Anna Rummel (1. Vorstand) 

Colmarerstr.6

79106 Freiburg

Hiermit beantrage ich eine Fördermitgliedschaft bei der SuchHundeStaffel Freiburg e.V. 
Der jährliche Mindestbeitrag beträgt zur Zeit € 25. 
Wenn ich nicht 3 Monate vor Ablauf des Jahres kündige, verlängert sich die Mitgliedschaft automatisch um ein weiteres Jahr. 

Vorname: 

Nachname: 

Straße: 

Plz : Ort: 

Telefon: Fax: 

E-Mail: 

Hiermit ermächtige ich die SuchHundeStaffel Freiburg e.V., den fälligen Beitrag (mind. 25€) bis auf Widerruf von meinem Konto abzubuchen: 

Höhe des Beitrages in € : 

Höhe des Beitrages in Worten :

Name der Bank : 

Kontonummer : 

Bankleitzahl : 
 

Die SuchHundeStaffel Freiburg e.V. versichert, dass die gemachten Angaben lediglich zur Speicherung im Mitgliederverzeichnis dienen und keinesfalls an Dritte weitergegeben werden. 

Ort, Datum: 

Unterschrift: